山东省医疗器械生产现场监督检查记录

被检查

单位

企业名称

法定代表人

生产地址

联系电话

检查产品名称

检查组

成员

组长（签字）：（注明单位及职务）

成员（签字）：

检查

时间

      年    月    日    时    分至      年    月    日     时    分

检查依据

《医疗器械生产质量管理规范》□    附录无菌医疗器械□

附录植入性医疗器械□    附录体外诊断试剂□

检查

类别

全项目检查□   飞行检查□   日常检查□   跟踪检查□   专项检查□  

检查

内容  

详细记录检查的内容（包括检查现场、资料、询问的相关人员）（可加附页）

发现的

问题

详细记录检查中发现的问题（可加附页）

检查组提出整改意见：

被检查单位意见：

法定代表人（负责人）：

（ 公章）：

年   月   日

检查发现问题整改落实情况：

检查人员签字：                                      年    月    日