附件5
医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证
备案编号:( )网械平台备字〔 〕第 号
企业名称
住 所
办公场所
法定代表人
主要负责人
医疗器械质量
安全管理人
网站名称
网络客户端
应用程序名
网站域名
网站IP地址
服务器存放地址
非经营性互联网信息服务备案编号
备案部门(公章)
备案日期: 年 月 日